Repercusiones de los Trastornos del Sueño en la Esclerosis Múltiple

Trastornos del Sueño en la EM

Los trastornos del sueño presentan mayor incidencia en pacientes con esclerosis múltiple, respecto de la población sana, y aumentan la fatiga. La alteración del estado de ánimo, el deterioro en la concentración o la memoria y la somnolencia excesiva pueden ser provocados por el insomnio, por lo que la apnea obstructiva del sueño exacerba los procesos inflamatorios sistémicos y que afectan al sistema nervioso central.

Introducción

Las personas que presentan esclerosis múltiple (EM) suelen experimentar alteraciones del sueño; en particular, se observa una elevada incidencia del síndrome de piernas inquietas (RLS, restless legs syndrome), apnea obstructiva del sueño (AOS) e insomnio. Si bien dichas alteraciones afectan de manera significativa a personas que no sufren la enfermedad, la mayor frecuencia de problemas del sueño en pacientes con EM determina la necesidad de un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz que permita controlar la sintomatología y reducir los cuadros clínicos asociados, como la fatiga.

El objetivo de la presente revisión fue determinar las estrategias diagnósticas y terapéuticas en el control de las alteraciones del sueño experimentadas por personas con EM.

Estrategias diagnósticas y terapéuticas

Entre los diferentes tipos de apnea (AOS y apnea central del sueño [ACS]), el cuadro de AOS es el de mayor incidencia. Esta afección se caracteriza por el cierre de las vías respiratorias superiores cuando el paciente permanece dormido, de manera que el individuo debe efectuar un esfuerzo tendiente a aumentar el tono muscular, que permitirá abrir nuevamente estas vías, para lograr alcanzar la concentración normal de oxígeno. De esta forma, el esfuerzo realizado en la respiración durante el descanso nocturno disminuye la calidad de éste y los pacientes experimentan diversos trastornos y cuadros durante el día, como hipersomnia, fatiga, alteraciones de memoria y en la concentración. Por otra parte, la ACS se produce cuando la respiración se detiene en forma completa o parcial por diversas causas, como una disfunción de los centros respiratorios en el tronco encefálico o la utilización de sedantes, analgésicos narcóticos o relajantes musculares. Dicho cuadro es de particular gravedad, ya que el paciente no efectúa esfuerzo para normalizar la respiración y puede presentarse en pacientes con EM, en los que diferentes estructuras del sistema nervioso central (SNC) se encuentran comprometidas. En este sentido, cuadros de mayor gravedad de AOS y ACS se han registrado en pacientes con EM que presentan lesiones en el tronco encefálico, detectadas por la técnica de imágenes por resonancia magnética (IRM). Si bien en las mujeres los síntomas de AOS, como el ronquido ruidoso, las largas pausas en la respiración durante el sueño y la somnolencia excesiva, suelen ser de menor intensidad que lo observado en hombres, dicha población presenta como síntoma distintivo a la fatiga (mujeres con EM que experimentan AOS). Asimismo, la AOS puede exacerbar los procesos inflamatorios sistémicos y que afectan al SNC, lo que redunda en un agravamiento de la discapacidad y, por ende, un aumento en la progresión de la enfermedad. De esta forma, resulta fundamental la detección temprana de síntomas asociados con la AOS, como la fatiga y la comprobación mediante polisomnografía (PSG) de la existencia de apnea, de manera de aplicar tratamientos que incluyen la utilización de presión positiva en las vías respiratorias, ya sea en forma continua (CPAP, por su sigla en inglés) o con dos niveles alternativos durante los movimientos de inspiración y espiración (BiPAP). Cabe destacar que los trastornos del sueño (RLS o apnea), la espasticidad o la vejiga neurógena, o los cuadros de depresión, ansiedad o dolor, pueden desencadenar o agravar, respectivamente, el insomnio en pacientes con EM, por lo que un tratamiento adecuado de dichas afecciones permite evitar o disminuir la alteración del descanso nocturno. De esta forma, la valoración de las causas que provocan el insomnio crónico en pacientes con EM resulta fundamental, si se considera que cerca de un 40% de esta población es propenso a experimentar dicho trastorno. Estos pacientes, que experimentan dificultades para conciliar el sueño, permanecer dormidos o presentan intervalos de descanso insuficiente, ven comprometida su calidad de vida, lo cual repercute en los diferentes ámbitos de su desarrollo personal (social, cultural y laboral). Por otra parte, es importante mencionar que el insomnio puede ser agudizado por la estrategia farmacológica utilizada en el tratamiento de la EM o de los síntomas de depresión (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]). No obstante, si bien se puede reducir o evitar el insomnio mediante el control de los desencadenantes, en ciertos casos, dicha estrategia no es eficaz y, por ello, se requiere la utilización de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBTi, por su sigla en inglés) o el tratamiento farmacológico con drogas no benzodiazepínicas o agonistas de los receptores de melatonina o benzodiazepínicos. Por otra parte, el tratamiento de otros trastornos del sueño como el RLS, cuya incidencia puede alcanzar del 30% al 50% en pacientes con EM, se efectúa mediante diferentes estrategias: administración de hierro, de fármacos agonistas de la dopamina (rotigotina, ropinirol y pramipexol) o ligandos alfa-2-gamma como gabapentín o pregabalina, los cuales son eficaces en controlar, asimismo, el dolor neuropático. Si bien la presencia de este tipo de dolor y de espasmos musculares puede dificultar el diagnóstico de RLS en pacientes con EM, la detección de bajos niveles de hierro y de ferritina sérica (≤ 50 ng/ml) permite determinar la presencia de este trastorno del sueño. En este sentido, las sensaciones molestas en las piernas que el paciente percibe durante el descanso nocturno, con un alivio breve luego del movimiento muscular, son provocadas por alteraciones en el funcionamiento de las vías dopaminérgicas en el SNC, en donde se produciría un compromiso de la síntesis de dopamina al presentar niveles bajos de hierro, cofactor esencial en la producción de dicho neurotransmisor. Asimismo, en otros casos, el RLS logra controlarse mediante la interrupción o reducción de las dosis de fármacos antagonistas dopaminérgicos, ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antidepresivos tricíclicos, litio o antihistamínicos, o bien al evitar el consumo de bebidas alcohólicas, cafeína o tabaco. Por otra parte, el control del RLS o de la AOS puede reducir los niveles de fatiga al ser dichos trastornos desencadenantes secundarios de este síntoma, el cual alcanza una incidencia del 90% en pacientes con EM. Si bien son necesarios estudios adicionales que lo corroboren de manera firme, se ha postulado que la fatiga, en el contexto de la EM, podría ser causada por la degeneración axonal y la secreción aumentada de moléculas inflamatorias. Asimismo, el insomnio puede provocar fatiga, al igual que otros cuadros observados en pacientes con EM, como alteraciones en el estado de ánimo, de conducta, en el desempeño laboral, en la interacción social y deterioro en la concentración o la memoria y somnolencia excesiva, así como disminución de la motivación y la energía. Por ello, la caracterización temprana de la alteración o el trastorno causantes de la disminución en la calidad de vida de estos pacientes resulta fundamental. De esta forma, mediante la utilización de diversos cuestionarios, es posible indagar en la presencia de los distintos síntomas pertenecientes a un cuadro clínico en particular y aplicar la terapia más adecuada para su control. En este sentido, mediante los cuestionarios STOP-BANG e Insomnia Severity Index (ISI), se determina la propensión del paciente a experimentar AOS (puntajes ≥ 3 determinan una propensión alta) o la presencia de síntomas que definen las características y la gravedad del cuadro de insomnio, respectivamente. Asimismo, existen otras escalas que evalúan la gravedad del RLS y la fatiga (RLS Rating Scale y Fatigue Severity Scale, respectivamente), las cuales permiten establecer el compromiso de la calidad de vida y el estado físico del paciente con EM. Las condiciones antes mencionadas están relacionadas con una escasa calidad del sueño, la cual puede evaluarse mediante la utilización del cuestionario Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), en el que se consideran las alteraciones y los cuadros característicos de la EM (vejiga neurógena y dolor neuropático) que comprometen el descanso nocturno. En este sentido, es esencial efectuar estudios adicionales respecto del efecto de dichas alteraciones en la progresión y la gravedad de la EM, así como los factores de riesgo determinantes de una mayor predisposición del paciente a experimentar dicha enfermedad degenerativa. No obstante, en la actualidad existen diversos procedimientos como la actigrafía, que permiten diagnosticar trastornos del sueño y la calidad del descanso nocturno, así como valorar la eficacia de un tratamiento en personas con EM.

Tabla 1. Cuestionarios necesarios en el tamizado de trastornos del sueño frecuentes en la esclerosis múltiple (EM).

Conclusión

El tratamiento de los trastornos del sueño en pacientes con EM permite aumentar la capacidad funcional y disminuir condiciones asociadas, como la fatiga. Si se considera que la incidencia de estos trastornos en dicha población es elevada, la realización de estudios que evalúen el efecto del control de estas alteraciones, respecto de la posibilidad de reducir la gravedad de la degeneración nerviosa o la progresión de la enfermedad, es esencial.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Sleep Disorders in Multiple Sclerosis

de

Braley T, Boudreau E

integrantes de

University of Michigan, Ann Arbor; Oregon Health and Science University, Portland, EE.UU.

El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por

Current Neurology and Neuroscience Reports

16(50):1-8 2016