Esclerosis Múltiple: Esclerosis Múltiple y Embarazo. Riesgos y Beneficios

Esclerosis Múltiple y Embarazo. Riesgos y Beneficios

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Multiple Sclerosis and Pregnancy; What a Neurologist May be Asked for?

de
Siroos B, Harirchian M

integrantes de
Tehran University of Medical Sciences, Teherán, Irán

El artículo original, compuesto por 7 páginas, fue editado por
Iranian Journal of Neurology
13(2):57-63, Abr 2014

Si bien se ha detectado que el embarazo tiene efectos beneficiosos sobre el curso de la esclerosis múltiple, es importante conocer los riesgos que la madre y el feto pueden correr, relacionados con la enfermedad y su tratamiento, atendiendo a la gravedad del cuadro en cada persona antes de recomendar la concepción, ya que se sugiere suspender el uso de fármacos antes del embarazo y durante la lactancia.

Introducción

Los embarazos en mujeres con esclerosis múltiple (EM), enfermedad desmielinizante autoinmune crónica que aparece más frecuentemente en mujeres en edad fértil, se han asociado con mejoría en la sintomatología del cuadro, especialmente durante el tercer trimestre. Hace algunos años se desaconsejaba a las mujeres con este trastorno buscar embarazos, pero en la actualidad se considera necesario conocer los riesgos y beneficios asociados con estos eventos. El objetivo del presente artículo fue resumir los conocimientos actuales sobre las gestaciones en mujeres con EM, y las recomendaciones de guías publicadas en inglés. Se evaluó específicamente el efecto de este cuadro en el embarazo, y viceversa, los riesgos y beneficios de los tratamientos que modifican la enfermedad durante la gestación y la lactancia y los controles durante el período posparto.

Efectos fisiológicos del embarazo y EM

Existen múltiples pruebas de que las modificaciones fisiológicas que se observan durante el embarazo pueden generar fenómenos de inmunomodulación que afectan el curso natural de varias enfermedades autoinmunes. En un estudio se observó que, durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, la tasa anual de recidivas de la EM se reduce hasta 80%. Otro autor halló que el riesgo de ataques de desmielinización en embarazadas es menor. Por otro lado, se estima que en el 30% de las mujeres con esta enfermedad hay al menos un episodio de recidiva en los primeros 3 meses posparto. Por el momento no se comprende con precisión el mecanismo de inmunomodulación relacionado con el embarazo, pero hay pruebas de que la exposición en modelos experimentales de encefalomielitis autoinmune a los estrógenos del embarazo reduce la actividad de la enfermedad. Es posible que la causa de este fenómeno sea la reducción de los niveles de ciertas moléculas de adherencia y citoquinas inflamatorias linfocitos T ayudantes (Th) tipo 1 (interleuquina 2, interferón gamma), la menor presencia de células presentadoras de antígenos asociadas con el aumento de las citoquinas Th2 (interleuquinas 4 y 10) y el mayor efecto de los linfocitos T reguladores, además de otros mecanismos propuestos, como la mayor presencia relativa de células natural killer (NK), especialmente las que expresan CD56. La concentración de vitamina D durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo duplica los niveles posparto, por lo que podría estar relacionada con la remisión de la EM en la gestación. El efecto protector de este compuesto ha sido más probado en mujeres que en hombres, y se postuló que la inhibición de las enfermedades desmielinizantes asociada con esta vitamina dependería de su interacción con los estrógenos. Durante el embarazo se observó, además, mayor capacidad de reparación y neuroplasticidad cerebral; en modelos en ratones se halló que la prolactina mejoraba la remielinización de la sustancia blanca, y en ratas multíparas la capacidad de recuperación neuronal es significativamente mayor, en comparación con las nulíparas. En seres humanos se observó que el riesgo de enfermedades desmielinizantes es del 51%, 61%, 73%, 80% y 94% menor en mujeres que han tenido 1, 2, 3, 4 y 5 hijos, en ese orden.

Se estima que el riesgo de EM es de 100 a 300 casos cada 100 000 individuos, y este es 2% a 4% mayor en personas con parientes de primer grado con la enfermedad, y hasta del 20% cuando ambos padres del sujeto están afectados.

En el 15% de los pacientes con EM se constatan antecedentes familiares.

En el 33% de las mujeres con EM hay recidivas en el período posparto, especialmente en aquellas con alto nivel de actividad de la enfermedad en el año previo a la gestación o durante ésta, y en las que presentan niveles altos de discapacidad. No se debería contraindicar el embarazo en las mujeres que no manifestaron episodios de recidiva discapacitante en el año previo y en las que no se observan lesiones activas en la resonancia magnética nuclear, pero en aquellas con enfermedad activa o mayor discapacidad se deben discutir los riesgos asociados con el embarazo y el período posparto. Se sugirió que la EM podría estar asociada con mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino y parto pretérmino, pero en general no se observaron mayores tasas de complicaciones del embarazo o el parto, nacidos fallecidos o pretérmino, anomalías congénitas o abortos espontáneos. Si hay debilidad importante del piso pelviano se puede sugerir la realización de cesárea o los partos instrumentados. Las cirugías no son un factor de riesgo de exacerbación de la EM, pero se sugiere evitar la anestesia intrarraquídea, dado que se sugirió que los fármacos usados serían neurotóxicos sobre las fibras desmielinizadas. La anestesia epidural sería segura, pero por el momento no se recomienda la intratecal. Se debe monitorizar cuidadosamente la temperatura corporal durante la cirugía, puesto que cambios mínimos podrían agravar los síntomas. Los anticonceptivos orales no están contraindicados en estas mujeres, e incluso podrían tener beneficios sobre la tasa de recidivas, pero los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina utilizados en los tratamientos de reproducción asistida podrían estar asociados con mayor riesgo de recidivas.

Tratamiento de la EM durante el embarazo y el período posparto

Existen pocas pruebas, principalmente de informes de exposición accidental o de estudios en animales, sobre el uso durante el embarazo de fármacos que modifican la enfermedad, por lo que, en general, se recomienda la suspensión del tratamiento antes de la concepción. El interferón beta se asoció con menor peso y talla al nacer y mayor riesgo de partos pretérmino, pero no anomalías congénitas, abortos espontáneos o partos instrumentados. En una investigación se informaron los resultados de 388 embarazos expuestos en forma accidental a interferón beta en las primeras cuatro semanas luego de la concepción, en comparación con las mujeres que abandonaron el fármaco antes de ésta, y no se observaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de anomalías fetales, la de abortos, la de trabajo de parto pretérmino o la de cesárea. Algunos autores recomiendan la suspensión de la terapia al menos 4 a 8 semanas antes del embarazo, mientras que otros sugieren aguardar a la concepción para interrumpirlo (dado que puede haber demoras en la concepción, y el tiempo sin tratamiento se asocia con riesgo de recidivas). El acetato de glatiramer parece ser seguro, sobre la base de estudios en animales e informes de exposiciones accidentales en seres humanos, pero sólo se debería indicar en mujeres con alto riesgo que quieran buscar embarazo a pesar de que la actividad de la enfermedad sea alta o con recaídas de la enfermedad durante la gestación. En estudios en animales de experimentación, el natalizumab se asoció con menor supervivencia y trastornos hematológicos en los fetos, y de 35 mujeres expuestas accidentalmente hubo cinco abortos y un caso de hexadactilia, si bien en otra serie posterior, de 300 mujeres, no se informaron efectos adversos. Se sugiere suspender el tratamiento con este fármaco al menos 3 meses antes de la concepción. El fingolimod fue el primer compuesto por vía oral aprobado en Estados Unidos para tratar la EM, y su mecanismo de acción se relaciona con el agonismo sobre receptores involucrados en la angiogénesis fetal, por lo que se sugiere la interrupción de la terapia 2 meses antes del embarazo. La mitoxantrona es un antineoplásico que está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. La teriflunomida inhibe la sintasa de pirimidinas, y su uso tuvo efectos teratogénicos en estudios en animales, por lo que está contraindicada durante el embarazo y la lactancia. Debido al tiempo de vida media de eliminación prolongado, podría haber restos del fármaco entre 8 meses y 2 años luego de la finalización del tratamiento, por lo que no se recomienda su uso en mujeres en edad fértil sin métodos de anticoncepción adecuados. Se sugiere administrar colestiramina y carbón activado para acelerar la eliminación del fármaco, realizar pruebas de embarazo antes del inicio del tratamiento y determinar los niveles plasmáticos del compuesto antes de sugerir que se puede intentar la concepción.

En caso de que las mujeres con EM reciban fármacos diferentes del acetato de glatiramer, se recomienda la suspensión inmediata al momento de la constatación de embarazo, pero la exposición accidental, incluso a la teriflunomida, no representa una indicación clara de aborto electivo. En estos casos se recomienda administrar colestiramina y carbón activado. El tratamiento de las recidivas que aparecen durante el embarazo puede incluir el uso de corticoides a dosis altas y en períodos cortos (3 a 5 días), especialmente durante el segundo y el tercer trimestre. La concentración de estos fármacos en la circulación fetal es baja, excepto por la dexametasona y la betametasona, por lo que el riesgo asociado de malformaciones fetales es bajo. Algunas mujeres han sido tratadas exitosamente durante el embarazo con gammaglobulina intravenosa, pero se asoció con trombosis venosa cerebral (y el embarazo ya es un factor de riesgo para esta complicación). Los estudios de resonancia magnética nuclear serían seguros durante el embarazo, especialmente luego del primer trimestre, pero no se recomienda administrar gadolinio.

La amenorrea inducida por la lactancia podría ser protectora sobre el riesgo de recidiva (4 veces menor riesgo), por lo que se recomienda mantenerla durante al menos 2 meses antes de reiniciar las terapias que modifican la enfermedad. En pacientes con riesgo alto muchas veces se sugiere evitar la lactancia e iniciar estos tratamientos lo antes posible luego del parto (a veces precedido por un protocolo protector con esteroides a dosis altas). Otra alternativa es administrar inmunoglobulina, que se asoció con 33% menor riesgo de recidiva en el período posparto. Todos los fármacos que modifican la enfermedad estarían contraindicados durante la lactancia.

Conclusiones

El embarazo tiene efectos beneficiosos sobre el curso de la EM, pero es importante conocer los riesgos de la madre y el feto relacionados con la enfermedad y su tratamiento, con consideración especial de la gravedad del cuadro en cada persona antes de recomendar la concepción. Se sugiere suspender el uso de fármacos que modifican la enfermedad antes del embarazo, pero el acetato de glatiramer puede ser una opción adecuada en mujeres con enfermedad activa que deben continuar el tratamiento. Las recidivas pueden ser tratadas con pulsos de corticoides o gammaglobulina; esta última puede usarse, además, durante la lactancia, período en el que los fármacos que modifican la enfermedad estarían contraindicados.